Pflege

Die Pflegeplanung – Beispiel und Formulierungshilfe

Beispiel für eine ausführliche Pflegeplanung

Einleitung

Die Pflegeplanung ist den meisten Auszubildenden zur bzw. zum Gesundheits- und Krankenpfleger/in ein Dorn im Auge. Zumindest war es bei mir so. Im Unterricht besprochen und dann nur vereinzelt in der Praxis gesehen und dort war die Durchführung auch meist nur sehr halbherzig. Im Praxisalltag auf Station waren einfach nicht die zeitlichen Ressourcen vorhanden, um eine ausführliche Pflegeplanung zu erstellen.
Dennoch ist die Erstellung einer Pflegeplanung ein großer Teil der praktischen Prüfung beim Krankenpflege-Examen. Somit ist jeder Krankenpflegeschüler zumindest einmal in seiner Laufbahn dazu gezwungen, eine ordentliche Pflegeplanung zu schreiben. Um Euch dabei behilflich zu sein, werde ich Euch ein sehr ausführliches Beispiel präsentieren, aus dem ihr bestimmt die ein oder andere Formulierungshilfe abgucken bzw. sie als Muster für Eure eigene Pflegeplanung verwenden könnt.

Infos zur Pflegeplanung:

Die Pflegeplanung ist ein Teil des Pflegeprozesses und stellt ein dynamisches Werkzeug im Koffer der Pflegekraft dar.
Zumindest in Deutschland und auch während meiner Ausbildung wurde das Pflegeprozess-Modell nach Fiechter/Meier als Standart verwendet. Die Schritte, welche jedoch nicht linear ablaufen müssen, sehen wie folgt aus:

  • Informationen sammeln
  • Erfassen von Problemen und Ressourcen
  • Festlegung von Zielen
  • Planung der Maßnahmen
  • Durchführung der geplanten Maßnahmen
  • Evaluation/Auswertung

Zur Erstellung der Pflegeplanung sind somit die Punkte 1 bis 4 nötig.

Was gehört zur Pflegeplanung:

Die Pflegeplanung, die im Examen erwünscht ist, beinhaltet eine Pflegeanamnese, welche alle gesammelten Informationen erhält und dann die eigentliche Pflegeplanung, die sich aus der Pflegeanamnese ableitet.

Beachte: Jedes beschriebene Problem in der Pflegeplanung muss auch in der Pflegeanamnese auftauchen.

Pflegeanamnese:

In meinem Beispiel habe ich die Pflegeanamnese unterteilt in „Sozialanamnese“, „Medizinische Anamnese“ und „Pflegerische Anamnese“:

Im Jahr 1985 wurde bei Frau M. ein Nierenzellkarzinom diagnostiziert, welches mit einer Tumornephrektomie rechts operativ behandelt wurde. Darauf folgte ein beschwerdefreier Zeitraum bis 2001, bis eine Parotismetastase auftrat, welche resiziert wurde.

2004 wurde dann durch ein CT Beckenmetastasen festgestellt, welche bestrahlt wurden. Des Weiteren fanden sich Metastasen in Lunge, Trachea und Schilddrüse, welche mit einer Thyreoidektomie (2007) und einer Tracheasegmentresektion (Herbst 2008) behandelt wurden.

Seit 2004 besteht eine schmerzhafte Beinproblematik (Schwellung & Schmerz), welche konsequent durch Schmerztherapie behandelt wurde.

Ende April 2009 wurde Frau M. in einem städtischen Krankenhaus mit Dyspnoe und inspiratorischem Stridor vorstellig, in dem die Indikation zur Tracheotomie bei Stimmlippenlähmung gestellt wurde. Zum Erhalt der Lebensqualität wurde nach phoniatrischem Konsil jedoch von der Tracheotomie abgesehen und eine Glottiserweiterung in einem anderen Krankenhaus eingeleitet.

Am 18.05.2009 wurde eine mikrolaryngoskopische Glottiserweiterung mit dem CO2-Laser bei beidseitiger Stimmlippenlähmung durchgeführt. Seit OP kein Stridor mehr, jedoch Flüsterstimme.

Frau M. ist chronische Schmerzpatientin und wurde medikamentös vom Schmerzdienst mit opioiden Analgetika versorgt.

Schmerzen und dezente Schwellung des rechten Beines sind bereits länger bekannt, jedoch besteht eine ödematöse Schwellung erst seit Aufnahme. Eine orthopädische Abklärung mit Szintigraphie und MRT ist vor wenigen Tagen erfolgt bei Verdacht auf Acetabulumfraktur.

Frau M. ist 72 Jahre alt und wohnt alleine in einer Mietswohnung (4. Etage mit Aufzug) in Berlin.

Sie hat einen Sohn, der ebenfalls in Berlin wohnt, sie regelmäßig im Krankenhaus besucht und ihr bei organisatorischen und logistischen Fragen und Problemen behilflich ist. Des Weiteren hat sie noch eine Tochter, welche in Leibzig wohnt, wodurch der Kontakt unregelmäßiger ist.

Frau M. ist verheiratet, jedoch hatte ihr Ehemann vor ca. 5 Jahren mehrere Schlaganfälle und wird seitdem in einem Pflegeheim, welches in der Nähe der Wohnung liegt, vollständig versorgt.

Bis jetzt hat sich Frau M. selbstständig versorgt, jedoch auf Grund der jüngsten Verschlechterung des Allgemeinzustandes, kümmert sich der Sohn in Absprache mit dem Sozialdienst momentan um eine Hauskrankenpflege. Eine Pflegestufe ist bereits beantragt.

Ärztlich wird sie von einer ambulanten onkologischen Praxis in Berlin versorgt.

Frau M. ist sehr compliant und motiviert ihre Selbstständigkeit zu erhalten.

Frau M. ist in einem guten Ernährungszustand und einem reduziertem Allgemeinzustand.

Durch belastungsabhängige Schmerzen im ödematösem rechten Bein benötigt die Patientin Hilfe bei der Mobilisation und der Körperpflege.

Durch die Stimmlippenlähmung und Glottiserweiterung ist die Kommunikation von Frau M. eingeschränkt, da sie nur Flüstern kann.

Durch die zurückliegende OP und dem eingeschränkten Allgemeinzustand besteht eine Infektionsgefahr.

Psychisch belastet ist Frau M. durch das Krankheitsbild, dem Krankheitsverlauf und der unsicheren Zukunft.

Frau M. hat auf Grund der Metastasen chronisch-maligne Schmerzen, welche mit Analgetika behandelt werden.

Durch die eingeschränkte Mobilität und den Schmerzen bestehen als potentielle Pflegeprobleme eine Pneumonie-, Thrombose-, Obstipation-, Dekubitusgefahr. Durch die Stimmlippenlähmung besteht eine Gefahr der Aspiration.

Die Haut ist momentan frei von Defekten.

Frau M. ist sehr compliant und motiviert ihre Selbstständigkeit zu erhalten.

Pflegeplanung:

Kommen wir nun zur Pflegeplanung selbst. Wie schon erwähnt, kann ich nur Probleme benennen, die sich auch in der Pflegeanamnese wieder finden.

Eingeteilt habe ich die Pflegeplanung nach den AEDL’s (Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens) nach Monika Krohwinkel. Monika Krohwinkel hat 13 Unterteilungen gefunden, ich habe mir nun die passenden zu diesem Fallbeispiel herausgesucht.

Bei jedem gefunden Pflegeproblem habe ich noch hinzugefügt, welche Ursache es hat, „bedingt durch“, und in welcher Art und Weise sich dieses Problem äußert – „angezeigt durch“. Auch das benennen von Ressourcen ist wichtig, sei es auch nur, dass der Patient die Maßnahmen akzeptiert und compliant ist.

Unterteilt ist die Pflegeplanung in „Pflegeprobleme und Ressourcen“, „Pflegeziel“ und „Pflegerische Maßnahmen“.

„Pflegeproblem und Ressourcen“ sollen knapp gehalten sein und beschreiben den Ist-Zustand bzw. ein potentielles Problem, eine Gefährdung.

Das „Pflegeziel“ soll positiv formuliert sein und auch realistisch gewählt sein. So wäre es zum Beispiel im Beispiel unrealistisch als Pflegeziel zu haben, dass Frau M. keine Schmerzen mehr hat, da dies bei der Grunderkrankung so gut wie unmöglich ist. Auch die Formulierung „Patientin hat keine Schmerzen“ wäre nicht richtig, da sie nicht positiv formuliert ist. Richtig wäre somit zum Beispiel „Patientin äußert, dass Schmerzen erträglich sind“. In diesem Fall ist das Ziel realistisch gewählt und positiv formuliert.

Die „Pflegemaßnahmen“ sollen wenn möglich eine Angabe beinhalten, wann und wie oft die Maßnahme durchgeführt werden sollte. Hilfreich ist auch oft, wenn man nach der Formulierung der Maßnahmen noch einmal kontrolliert, ob man durch die Durchführung der Maßnahmen wirklich das formulierte Pflegeproblem anspricht und mit ihr das geplante Pflegeziel erreichen kann.

So, entweder findet ihr die Pflegeplanung auf der nächsten Seite oder ihr ladet Euch das PDF runter:

Zum Ausdrucken gibt es die Pflegeplanung auch als PDF – einfach einen der Buttons drücken und das PDF downloaden.:

Über den Autor

Matthias Ulbricht

Medizinstudent, Papa, (ehemaliger) Gesundheits- und Krankenpfleger auf einer großen Intensivstation sowie leidenschaftlicher Blogger und Jogger.

61 Kommentare

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  • Super dass es Menschen wie dich gibt, die sich die Mühe machen anderen Leuten mit ihrem Blogg zu helfen ! Ich muss für meine Zwischenprüfung eine Pflegeplanung schreiben und du hast mir sehr geholfen!!!

  • Hallo ich suche dringend eine Arbeitstelle im Altenheim! Konnte jemand mir Helfen ? :) ich mache jetzt eine Praktikum als Krankenpflege im Zap ambulantz.
    danke im Voraus

  • Hallo Herr Pfleger ;)
    Ich bin seit jetzt 1 Jahr examinierte Altenpflegerin, aber hab davor schon in der Pflege gearbeitet und habe mit 17 Jahren eine Ausbildung zum Physiotherapeuten gemacht, aber leider konnte ich sie nicht zu Ende bringen. Bin jetzt 35jahre und habe mich festgebissen in der idee, den ambulanten Pflegedienst ein bisschen zu revolutionieren. Habe einen privaten Pflegedienst gefunden, wo mein chef der selben Ansicht ist wie ich. Im Moment probiere ich meine eigene Dokumentation zu entwerfen. Für Ratschläge oder besser ausgedrückt: was muss man draußen auf der Strasse besser laufen, damit ihr im KH besser und effektiver arbeiten könnte. Für jegliche Unterstützung bin ich sehr dankbar ????

      • Hallo Monika Beck,

        ich finde deine Idee super. Ich mache zurzeit meine Ausbildung zum Kinderkrankenpfleger in einer großen Klinik und habe bereits einige Stationen und Ambulante Pflegedienst durchlaufen. Ein große Hilfe wären die AEDL’s die der Autor erläutert hat. Denn mit diesen AEDL’s können wir Pflegenden in der Klinik (egal ob groß oder klein) sofort die wesentlichen Pflegerischen Probleme sehen und intervenieren. Außerdem denke ich, dass dieses System auch für die Ambulante Pflege hilfreich sein kann.
        Es können aktuelle Probleme mit den Diensten besprochen werden, eine einheitliche Maske gibt schnellen Aufschluss über relevante Pflegerische Tätigkeiten (auch bei Pflegekraft wechsel) und realistische Ziele können gemeinsam mit dem Pat./Bewohner umgesetzt werden.

  • Danke erstmal für die Pflegeplanung, hat mir echt geholfen nochmal vor der Zwischenprüfung :)

    Meine Frage zum Pflegeproblem der ödematös-geschwollenen Beine:

    Du schreibst:
    „Beachte: Jedes beschriebene Problem in der Pflegeplanung muss auch in der Pflegeanamnese auftauchen.“

    Soweit, so gut. Taucht ja auf in der Anamnese. Beim b/d schreibst du, dass es aufgrund von Beckenmetastasen entsteht, was sich aus der Anamnese nicht ergibt, weil das Ergebnis der Szintigraphie bzw. orthopädischen Abklärung fehlt. Hast du die Ursache dann aus deinem Fachwissen erschlossen oder woher kommt das?

    Wäre nicht allzu unwahrscheinlich, dass ich an ein solchen Ergebnis in der Prüfung nicht rankomme, oder es noch nicht da ist. Wie gehe ich dann mit der Problemformulierung bzgl. b/d um?

  • Du Schreibst oftmals sehr Schwammig nur um ein paar Beispiele zu nennen:

    Patientin benötigt Hilfe bei der Körperpflege sowie beim Ankleiden: Pflegeziel: Pat. fühlt sich sauber und wohl
    meine Empfehlung:
    Patientin benötigt Hilfe bei der Körperpflege sowie beim Ankleiden: Pflegeziel: Pat. IST sauber und fühlt sich wohl

    Patientin hat Schmerzen: Pflegeziel: Patientin äußert, dass Schmerzen erträglich sind
    meine Empfehlung:
    Patientin hat Schmerzen: Pflegeziel: Schmerzzustände sind frühzeitig erkannt und Maßnahmen sind eingeleitet

    Dabei komme ich Direkt auf den Zweiten punkt zu sprechen und zwar die Ziele, diese sollten immer überprüfbar sein. Das heißt was genau machst Du als Pflegemaßnahme. Wenn du konkret werden kannst, dann werde konkret.

    Und eine letzte Anmerkung habe ich noch bezüglich der Ziele bei den Gefahren. Du schreibst dort eig. nur Medizinische Ziele, da wir als Pflegepersonal nicht 100% garantieren können das z.B. eine nosokomialen Infektionen verhindert werden kann.
    Man könnte schreiben: Zeichen einer Infektion sind frühzeitig erkannt und Risikofaktoren sind minimiert.

  • Ich bin im ersten Ausbildungsjahr und muss nach 2 Monaten schon eine Pflegeplanung schreiben. Mein Lehrer ist richtig streng und erwartet von uns, das wir sehr genau und ohne Fehler arbeiten. Wir müssen ja auch noch nach den ABEDLs arbeiten und bei der Pflegeplanung scheitere ich gerade an dem Einstieg in die Intervention.. hast du irgendwelche Tipps auf Lager, wie man das am anfang schreiben kann. Ich hab eine Bewohnerin, die recht fit ist und für sie ist am anfangs nichts besonders wichtig an informationen usw..

  • Super, vielen Dank. Eine solche Arbeitshilfe bräuchten wir nun auch noch für unsere „Böhmakten“ (Psychobiografisches Pflegemodell nach Böhm) :-)

  • Vielen Dank, ich durfte zum praktischen Examen Formulierungshilfen benutzen. Unter anderen mir diese hier eine große Hilfe.