Pflege

Die Pflegeplanung – Beispiel und Formulierungshilfe

Beispiel für eine ausführliche Pflegeplanung

Einleitung

Die Pflegeplanung ist den meisten Auszubildenden zur bzw. zum Gesundheits- und Krankenpfleger/in ein Dorn im Auge. Zumindest war es bei mir so. Im Unterricht besprochen und dann nur vereinzelt in der Praxis gesehen und dort war die Durchführung auch meist nur sehr halbherzig. Im Praxisalltag auf Station waren einfach nicht die zeitlichen Ressourcen vorhanden, um eine ausführliche Pflegeplanung zu erstellen.
Dennoch ist die Erstellung einer Pflegeplanung ein großer Teil der praktischen Prüfung beim Krankenpflege-Examen. Somit ist jeder Krankenpflegeschüler zumindest einmal in seiner Laufbahn dazu gezwungen, eine ordentliche Pflegeplanung zu schreiben. Um Euch dabei behilflich zu sein, werde ich Euch ein sehr ausführliches Beispiel präsentieren, aus dem ihr bestimmt die ein oder andere Formulierungshilfe abgucken bzw. sie als Muster für Eure eigene Pflegeplanung verwenden könnt.

Infos zur Pflegeplanung:

Die Pflegeplanung ist ein Teil des Pflegeprozesses und stellt ein dynamisches Werkzeug im Koffer der Pflegekraft dar.
Zumindest in Deutschland und auch während meiner Ausbildung wurde das Pflegeprozess-Modell nach Fiechter/Meier als Standart verwendet. Die Schritte, welche jedoch nicht linear ablaufen müssen, sehen wie folgt aus:

  • Informationen sammeln
  • Erfassen von Problemen und Ressourcen
  • Festlegung von Zielen
  • Planung der Maßnahmen
  • Durchführung der geplanten Maßnahmen
  • Evaluation/Auswertung

Zur Erstellung der Pflegeplanung sind somit die Punkte 1 bis 4 nötig.

Was gehört zur Pflegeplanung:

Die Pflegeplanung, die im Examen erwünscht ist, beinhaltet eine Pflegeanamnese, welche alle gesammelten Informationen erhält und dann die eigentliche Pflegeplanung, die sich aus der Pflegeanamnese ableitet.

Beachte: Jedes beschriebene Problem in der Pflegeplanung muss auch in der Pflegeanamnese auftauchen.

Pflegeanamnese:

In meinem Beispiel habe ich die Pflegeanamnese unterteilt in „Sozialanamnese“, „Medizinische Anamnese“ und „Pflegerische Anamnese“:

Im Jahr 1985 wurde bei Frau M. ein Nierenzellkarzinom diagnostiziert, welches mit einer Tumornephrektomie rechts operativ behandelt wurde. Darauf folgte ein beschwerdefreier Zeitraum bis 2001, bis eine Parotismetastase auftrat, welche resiziert wurde.

2004 wurde dann durch ein CT Beckenmetastasen festgestellt, welche bestrahlt wurden. Des Weiteren fanden sich Metastasen in Lunge, Trachea und Schilddrüse, welche mit einer Thyreoidektomie (2007) und einer Tracheasegmentresektion (Herbst 2008) behandelt wurden.

Seit 2004 besteht eine schmerzhafte Beinproblematik (Schwellung & Schmerz), welche konsequent durch Schmerztherapie behandelt wurde.

Ende April 2009 wurde Frau M. in einem städtischen Krankenhaus mit Dyspnoe und inspiratorischem Stridor vorstellig, in dem die Indikation zur Tracheotomie bei Stimmlippenlähmung gestellt wurde. Zum Erhalt der Lebensqualität wurde nach phoniatrischem Konsil jedoch von der Tracheotomie abgesehen und eine Glottiserweiterung in einem anderen Krankenhaus eingeleitet.

Am 18.05.2009 wurde eine mikrolaryngoskopische Glottiserweiterung mit dem CO2-Laser bei beidseitiger Stimmlippenlähmung durchgeführt. Seit OP kein Stridor mehr, jedoch Flüsterstimme.

Frau M. ist chronische Schmerzpatientin und wurde medikamentös vom Schmerzdienst mit opioiden Analgetika versorgt.

Schmerzen und dezente Schwellung des rechten Beines sind bereits länger bekannt, jedoch besteht eine ödematöse Schwellung erst seit Aufnahme. Eine orthopädische Abklärung mit Szintigraphie und MRT ist vor wenigen Tagen erfolgt bei Verdacht auf Acetabulumfraktur.

Frau M. ist 72 Jahre alt und wohnt alleine in einer Mietswohnung (4. Etage mit Aufzug) in Berlin.

Sie hat einen Sohn, der ebenfalls in Berlin wohnt, sie regelmäßig im Krankenhaus besucht und ihr bei organisatorischen und logistischen Fragen und Problemen behilflich ist. Des Weiteren hat sie noch eine Tochter, welche in Leibzig wohnt, wodurch der Kontakt unregelmäßiger ist.

Frau M. ist verheiratet, jedoch hatte ihr Ehemann vor ca. 5 Jahren mehrere Schlaganfälle und wird seitdem in einem Pflegeheim, welches in der Nähe der Wohnung liegt, vollständig versorgt.

Bis jetzt hat sich Frau M. selbstständig versorgt, jedoch auf Grund der jüngsten Verschlechterung des Allgemeinzustandes, kümmert sich der Sohn in Absprache mit dem Sozialdienst momentan um eine Hauskrankenpflege. Eine Pflegestufe ist bereits beantragt.

Ärztlich wird sie von einer ambulanten onkologischen Praxis in Berlin versorgt.

Frau M. ist sehr compliant und motiviert ihre Selbstständigkeit zu erhalten.

Frau M. ist in einem guten Ernährungszustand und einem reduziertem Allgemeinzustand.

Durch belastungsabhängige Schmerzen im ödematösem rechten Bein benötigt die Patientin Hilfe bei der Mobilisation und der Körperpflege.

Durch die Stimmlippenlähmung und Glottiserweiterung ist die Kommunikation von Frau M. eingeschränkt, da sie nur Flüstern kann.

Durch die zurückliegende OP und dem eingeschränkten Allgemeinzustand besteht eine Infektionsgefahr.

Psychisch belastet ist Frau M. durch das Krankheitsbild, dem Krankheitsverlauf und der unsicheren Zukunft.

Frau M. hat auf Grund der Metastasen chronisch-maligne Schmerzen, welche mit Analgetika behandelt werden.

Durch die eingeschränkte Mobilität und den Schmerzen bestehen als potentielle Pflegeprobleme eine Pneumonie-, Thrombose-, Obstipation-, Dekubitusgefahr. Durch die Stimmlippenlähmung besteht eine Gefahr der Aspiration.

Die Haut ist momentan frei von Defekten.

Frau M. ist sehr compliant und motiviert ihre Selbstständigkeit zu erhalten.

Pflegeplanung:

Kommen wir nun zur Pflegeplanung selbst. Wie schon erwähnt, kann ich nur Probleme benennen, die sich auch in der Pflegeanamnese wieder finden.

Eingeteilt habe ich die Pflegeplanung nach den AEDL’s (Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens) nach Monika Krohwinkel. Monika Krohwinkel hat 13 Unterteilungen gefunden, ich habe mir nun die passenden zu diesem Fallbeispiel herausgesucht.

Bei jedem gefunden Pflegeproblem habe ich noch hinzugefügt, welche Ursache es hat, „bedingt durch“, und in welcher Art und Weise sich dieses Problem äußert – „angezeigt durch“. Auch das benennen von Ressourcen ist wichtig, sei es auch nur, dass der Patient die Maßnahmen akzeptiert und compliant ist.

Unterteilt ist die Pflegeplanung in „Pflegeprobleme und Ressourcen“, „Pflegeziel“ und „Pflegerische Maßnahmen“.

„Pflegeproblem und Ressourcen“ sollen knapp gehalten sein und beschreiben den Ist-Zustand bzw. ein potentielles Problem, eine Gefährdung.

Das „Pflegeziel“ soll positiv formuliert sein und auch realistisch gewählt sein. So wäre es zum Beispiel im Beispiel unrealistisch als Pflegeziel zu haben, dass Frau M. keine Schmerzen mehr hat, da dies bei der Grunderkrankung so gut wie unmöglich ist. Auch die Formulierung „Patientin hat keine Schmerzen“ wäre nicht richtig, da sie nicht positiv formuliert ist. Richtig wäre somit zum Beispiel „Patientin äußert, dass Schmerzen erträglich sind“. In diesem Fall ist das Ziel realistisch gewählt und positiv formuliert.

Die „Pflegemaßnahmen“ sollen wenn möglich eine Angabe beinhalten, wann und wie oft die Maßnahme durchgeführt werden sollte. Hilfreich ist auch oft, wenn man nach der Formulierung der Maßnahmen noch einmal kontrolliert, ob man durch die Durchführung der Maßnahmen wirklich das formulierte Pflegeproblem anspricht und mit ihr das geplante Pflegeziel erreichen kann.

So, entweder findet ihr die Pflegeplanung auf der nächsten Seite oder ihr ladet Euch das PDF runter:

Zum Ausdrucken gibt es die Pflegeplanung auch als PDF – einfach einen der Buttons drücken und das PDF downloaden.:

Über den Autor

Matthias Ulbricht

Medizinstudent, Papa, (ehemaliger) Gesundheits- und Krankenpfleger auf einer großen Intensivstation sowie leidenschaftlicher Blogger und Jogger.

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